TERMO DE RESPONSABILIDADE CIRURGICA

TERMO DE RESPONSABILIDADE
__________________________ , __________________________
Nome Qualificação
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Endereço
Nos termos da Legislação Vigente, especialmente a Resolução Normativa
da Agência Nacional de Saúde (ANS) nº44, que dispõe sobre a proibição
da exigência de caução, depósito de qualquer natureza, Nota Promissória
ou quaisquer outros títulos de crédito por parte dos Prestadores de Serviço
contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das Operadoras
de Planos de Saúde, DECLARO neste ato ciente do atendimento médico
que está sendo prestado ao paciente _____________________________
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Pelo Dr. _______________________________ , e diante da momentânea
falta de documentação necessária do(a) ____________________ (citar o
Plano de Saúde) do qual o paciente é conveniado, responsabilizo-me em,
no prazo máximo de 24hs, apresentar guias, carteiras, autorizações, etc, a
fim de que possa validar referido atendimento por esse Plano e/ou Seguro
Saúde. Se, por qualquer razão não for apresentado o documento hábil no
prazo estipulado ou o Plano de Saúde não cobrir as despesas, obrigo-me
a quitá-las tão logo me for dado conhecer o seu montante e/ ou
apresentada a fatura.
Local : _______________________ Data : ____ / ____________ / ________
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